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上海市处方格式_2007

No.49363726

复旦大学附属

眼耳鼻喉科医院 处方笺

姓名: 顾维祥 性别:√□男 □女 年龄: 72 岁 联系电话:

费别:√□医保 □非医保 医保/就诊卡号: p08670430 门诊/住院病历号: 2004297024 科别/病区-床位号: 眼科 临床诊断: 待定 皮试结果: 开具日期: 2014 年 04月 28 日

Rp

(乙10%)左布诺若尔滴眼液(贝他根) 25mg/5ml/支 2支 Sig: 滴眼 BID 0.1 ml / 次

(乙20%)依美斯汀滴眼液(埃美丁) 5ml/支 2支 Sig: 滴眼 TID 0.1 ml / 次

以下空白,修改无效

审核: 调配: 医师: 核对、发药: 药品金额(元) 192.60

注:本处方为白色纸黑字,纸张大小:130×193mm。

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