当前位置:文库下载 > 所有分类 > 表格/模板 > 表格类模板 > 药品不良反应事件报告表
免费下载此文档侵权投诉

药品不良反应事件报告表

药品不良反应/事件报告表 报告基本信息 首次/跟踪报告: 报告类型: □首次报告 □新的 □跟踪报告 □严重 编码: 报告单位类别: 医疗机构

□一般

患者基本信息 患者姓名: 原患疾病: 家族药品不良反应/事件: □不详 既往药品不良反应/事件: □不详 相关重要信息: □吸烟史 □无 □无 □有 □有 □妊娠期 □肝病史 □肾病史 □过敏史 □其他 性别: 民族: 出生年月: 医院名称: 年龄: 体重: 联系方式:

病历号/门诊号:

□饮酒史

怀疑用药 批准文号 商品名称 通用名称 生产厂家 生产批号 用法用量 给药途径 用药起止时间 用药原因

并用药品 批准文号 商品名称 通用名称 生产厂家 生产批号 用法用量 给药途径 用药起止时间 用药原因

不良反应/事件详细信息 不良反应/事件名称: 不良反应/事件发生时间:

不良反应/事件过程描述:

药品不良反应事件报告表

药品不良反应/事件报告表

第1页

免费下载Word文档免费下载:药品不良反应事件报告表

(下载1-2页,共2页)

猜你喜欢

返回顶部