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实施临床路径控制医疗成本 保障医疗保险制度健康发展

近年来,医疗费用的不断上涨及医疗资源的过度利用,使"看病难、看病贵"成为社会的热点问题。通过实施临床路径方案,加强医院成本控制,降低就医费用,应是一个值得尝试的选择。随着医保制度改革的不断发展和逐步完善,按病种付费必将成为医疗保险运行中的主要支付手段之一。而临床路径的实施,将使付费标准的制度更加科学合理,并在运行中不断完善补充,以保障社会医疗保险制度在我国长

●财会经济

《经济师)o1 2l年第 9期 组沟通讨论,出最能反映成本的公式。找 五、床路径的持续改进临

实临路控医成保医保制健发施床径制疗本障疗险度康展 ●武晓莉 摘要:近年来,医疗费用的不断上涨及医疗资源的过度利用,“使看病难、看病贵”成为社会的热点问题。通过实施临床路径方案。 加强医院成本控制,降低就医费用,应是一个值得尝试的选择。随着医保制度改革的不断发展和逐步完善,按病种付费必将成为医疗保险运行中的主要支付手段之一。临床路径的实而施,将使付费标准的制度更加科学合理,并在运行中不断完善补充,以保障社会医疗保险制度在我国长期健康稳定运行和发展。 关键词:临床路径基本医疗保险医疗 成本

临床路径作为一种新的医疗质量管理办法,同样符合管理学的一般规律。随着社会的 发展、医学的进步以及我国对临床路径研究的进一步深入,需要根据 P A循环的原理, DC对 临床路径进行不断的持续改进。临床路径的目 标是为患者提供最佳的服务,因此,定期地要根据其实施过程中遇到的问题以及国内外最新进展,结合本医院实际,时加以修改、充及补和完善。 六、临床路径与病种核算医疗费用的过快增长,看病难看病贵已引 起各方关注,特别是医保付费已逐步开始试行

区、医院和医生中有多种多样,这不仅给患者带来疑虑,也给各级管理带来诸多问题。临床路径管理简单地说就是在诊治每种疾病过程中的管理,并能做到公开透明,患者明明白使白看病.管理者做到心中有数。科学的临床使路径是确定基本医疗保险的服务范围和标准 的重要依据。

单病种付费,医院来说必须维持和提高医疗对 质量,强化竞争能力,又要有较强的成本意识, 寻求较高效率的医疗方法,控制医疗资源的浪费,力降低营运成本,高医院的管理绩效。努提 开展临床路径,从单病种诊疗流程分析入手, 核算单病种成本,与单病种实际成本相比较, 分析出现的差异,出降低成本的办法;找与单病种付费相比较,分析医院的收益,寻找提高 效益的途径。前国内部分专家及学者正在探目索单病种付费的制度改革。而单病种的付费最大的难题是确

定痛种付费的标准。目前我国缺乏科学的医院医疗成本核算体系,医疗服务价格能否为患者、医院及政府部门接受,临着面考验。临床路径以循证医学为基本原则,通过规范诊疗行为,能够为医疗服务价格的核定提供科学的依据。 七、临床路径与医疗保险医疗机构合理控制医疗费用势在必行,也是医院可持续发展的必然要求。前由于参保目人员对医保政策缺乏了解,易产生误读。再容加上医保药品种类繁多,执行时容易发生偏差。通过临床路径促进单病种付费,明度高,透 容易为群众接受,高群众满意度,提而且执行相对简单。通过临床实践我们认为临床路径管理可以保证医院诊疗项目合理性,实时获取患者治疗信息。系统可通过与诊疗标准的对照自 动判断诊疗是否符合规范,而可大大降低监从管成本。缩短支付周期。 总之。临床路径的实施不只是政策执行, 也不是固定不变的模式。须针对路径进行效必

中图分类号:2 42 F3. 文献标识码: A文章编号:04 4 1 (0 1 0— 5 - 2 1 0— 94 2 1 )9 1 8 0 目前,国多数地区在实施各类基本医疗我 保险时。实行“量控制、支不补”原则。是总超的

二、临床路径的实施步骤实施临床路径一般可分为以下步骤:第一步,步的决定。初包含单病种的选择、专家群的 选择、实施的目的。第二步,评估临床的适易 性。包含评估的优点与缺点、评估科学的证据、 评估专家的意见、临床适易性的决定。第三步, 单病种付费的评估。包含资源的限制、临床的弹性。第四步,径流程的撰写与评估。路包含临床作业流程草拟、评估与更新的建议、究的研建议。 三、临床路径的特征与作用临床路径具有多学科探讨、医患沟通、 多部门协作、团队精神、共识与遵循、标杆与改进的特征。临床路径通过协作方式和多学科的接洽,配合病人医疗护理,改善对病人的医疗服务质量。实施临床路径可以达到缩减临床治疗的变异,改善医疗质量。有效利用医疗资源,减少医疗成本支出。立团队性医疗的目的。病 建人、医护人员、医院都会从中受益。对于病人来说,病人可以满足医疗知情权,受全面的医接 疗护理计划,并以较低廉

的价格获得更好的整体的连续性服务。对于医护人员来说,可以依照规划的程序,使治疗与护理工作得到配合协调;以增加知识,应与其他人合作,强团可适增队精神;自已的X作和表现有成就感和满足对 - .感。对于医院来说,医院可以确定医疗服务经营的基准点,以较低的收费和较好的服务,扩大市场份额,赢得市场竞争,高医院经营效提 益。

这种方式使得一些医院出现医保收入亏损,特别是收治危重疑难病人较多的大型医院亏损情况更为严重。着基本医疗保险覆盖范围的随扩大,医院经营管理的难度会愈加增大。如何适应基本医疗保险制度改革,高医院经营效提益。已成为亟待研究的问题。解决医院面对各类基本医疗保险的经营困难。可以从内外两方面着手: l着手, ̄ - x*部要主动与社会保险行政管理部门及相关部门沟通,客观反映按现有结算方式的不合理性以及给医院带来的困难,积极呼吁改变 ̄4的结算方式, - i -促进向以按病种

定额结算为主,多种结算方式并存的付费制转 变。内部着手。从要加强医院经营管理,有效运用资源,降低运营成本,高服务水平。提实施临床路径,是一项适应基本医疗保险制度改革, 提高医院经营效益的切实有效的措施之一;并可以控制乱检查、大处方,有利于医疗质量的全面管理;于单病种成本分析,便应对单病种

益评估,结果与预期目标相比较,比较结将将

果回馈给临床路径小组,才能够修正路径。实 施临床路径可为医院和病人带来的综合效益,

付费改革;利于成本控制,有减轻病人医药费 负担。高医院绩效。提

临床路径的内容涵义临床路径的内容包括两部分:一为针对特定诊断常见的问题所提供诊疗的预测目标及出院时的成果指标;二为临床路径之治疗组合。也就是说l临床路径是对每种疾病通过最科学的顺序性、时间性而制定的整体诊治计划, 目的在于使患者在最短的时间内获得最有效、 最佳的医疗诊治、预防和康复效果,并能促进医疗单位,范医疗行为、规合理利用医疗资源、 提高工作效率、降低医疗费用。以此方式来控制医疗成本,保证和改进医疗质量。随着医学 科学的发展和各地区、医院医疗技术水平发展的

不均衡,同一种疾病的诊治方法在不同地 一

四、临床路径的差异分析实施临床路径的病种与计蜘会出现差异, l 出现差异的原因有:如病人或家属不配合、病程较预期有差异,医护人员、因医技人员或陪护人员等工作失误导致延迟、改变医疗结果或疗程的变化,因医疗仪器故障等原因,可能都出现差异。出现的差异进行分析管理是不可对或缺的一环。向的差异可作为医院建立临床 正路径最佳参考,负向的差异则必须追究该差而 异是哪种原因所导致并加以改进。差异分析可以从病历记录系统的资料库中取得,结合路径成本分析,整个医疗行为成本可分为几大类。 药品、检查等成本能较易计算,力成本、人其他成本则可测算出来,内容则需与临床路径小其

包括减少住院日及住院费用,降低医疗成本, 减少资源耗用,立一套标准治疗流程,少建减 医疗上的差异,范出合理的住院天数及其相规关检查与治疗,促进医疗人员间的互助合作, 改进医疗的分析与管理,历管理功能增强与病 改善,提供教育学习的机会。临床路径的执行过程中牵涉到病人的感受、医疗质量的优劣、 医护人员的感受、医疗成本的使用等,故欲评估临床路径的效益,除了制定成本的指标外, 亦须将相关的项目拟订指标,此才能得知路 如

径是否完善及执行的情形。中主要包括医疗其 质量指标和成本指标,疗质量指标的基础应医

以相关文献为基础,参考其他医疗院所的经验,并依照自己医院的特性(下转第 1 1页) 6

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