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免气腹腹腔镜在腹部手术中的应用进展

免气腹腹腔镜在腹部手术中的应用进展

张居易1综述,王继见2审校(1.重庆医科大学研究生学院,重庆400016;2.重庆医科大学附属第二医院普外科,重庆400010)

【关键词】

腹部/外科学;

气腹,人工;

腹腔镜检查;

老年

文献标识码:A

文章编号:1009-5519(2012)08-1199-02中图法分类号:R616.6

随着经济社会的进步,患者对微创手术的要求越来越迫切,由于CO2气腹带来诸多并发症(如高碳酸血症、空气栓塞、血流淤滞等),使其在组织器官未发育成熟的儿童、妊娠妇女以及合并基础疾病的老年患者中的应用受到限制。而免气腹腹腔镜具有无需气腹、操作简便、安全经济等优点,临床应用日益广泛,现就其在腹部外科领域的应用进展进行综述。

1免气腹腹腔镜兴起背景

免气腹腹腔镜手术最早兴起于20世纪90年代初,1991年日

本Nagai完成世界首例胆囊切除术,我国1995年由北京大学人民医院王秋生教授首次用自制免气腹装置完成腹腔镜Miles手术,随后该技术逐渐在国内开展起来,目前该技术在腹部手术中发挥着极其重要的作用。

2免气腹腹腔镜手术优点2.1

无需建立CO2气腹

免气腹腹腔镜是利用外部机械拉力为

手术提供操作空间,不依赖人工气腹,减少了CO2气腹相关并发症,使具有微创手术指针但不能耐受全麻和气腹相关并发症的患者也可接受微创治疗,拓宽了微创手术适应证。

2.2可直视操作,安全可靠免气腹腹腔镜手术腹腔与外界相

通,使整个手术在直视下操作,保证了手术操作的准确、安全,术中可通过操作孔抽吸电切组织时产生的烟雾及术野的渗血、渗液,保持术野清洁,在结直肠癌手术中,常规器械也可自由操作,如缝合、游离、结扎等,对重要血管甚至徒手进行丝线打结,安全可靠。同时,恢复了手的触觉功能,必要时可对某些病变进行探查,配合腹腔镜器械较好、较快地完成手术。

2.3降低住院费用免气腹腹腔镜省去CO2气腹装置及价格昂

贵的缝合切割器,胆囊切除、阑尾切除、腹股沟疝修补等手术在硬膜外麻醉下即可进行,不需气管插管全麻术,减少了住院费用,更适合基层医院推广。

3免气腹腹腔镜在老年患者腹部手术中的应用3.1

急性胆囊炎

急性胆囊炎、胆囊结石为老年常见病、多发

病,手术是其首选治疗方法,腹腔镜下胆囊切除与开腹相比具有创伤小、出血少、恢复快等优点[1-2]。老年人胆囊炎、胆囊结石常合并冠心病、原发性高血压、糖尿病及呼吸系统疾病,常规腹腔镜胆囊切除因CO2气腹带来较多影响,在老年患者中的应用受到限制。免气腹腹腔镜国外最先是用来行胆囊切除术并取得较好疗效,国内亦有大宗病例证实其在老年患者胆囊切除术中具有安全、实用等优点,目前已广泛为肝胆科医生所应用[3-4]。

3.2急性阑尾炎阑尾炎为外科最常见急腹症,一旦诊断成立

应掌握时机行阑尾切除术。1983年德国Semm成功完成世界首

通讯作者:王继见(E-mail:Wangjj1963@http://www.wenkuxiazai.com)。

例腹腔镜阑尾切除术,开辟了阑尾切除新途径。腹腔镜行阑尾切除已由最初的三孔发展至目前单孔腹腔镜阑尾切除术,技术上得到了较大改进。赵春清等[5]对60例老年阑尾炎患者成功施行经脐单孔免气腹腹腔镜阑尾切除术发现,手术平均用时35min,术后肛门排气时间4~32h,住院时间明显缩短,并且避免了CO2气腹带来的不良影响,保障了老年心肺功能障碍患者的手术安全性,拓宽了微创手术适用范围。另外,杨立健等[6]和陈泛野等[7]分别对

32例小儿及14例妊娠妇女合并急性阑尾炎患者行免气腹腹腔

镜阑尾切除术均获圆满成功,进一步证明免气腹腹腔镜手术具有创伤小、并发症少、安全及住院时间短等优点,是治疗小儿、妊娠妇女及老年高危患者阑尾炎较为理想的手术方法。

3.3结直肠癌根治术孙建萍等[8]对18例合并严重心肺功能障

碍的高龄结直肠癌患者行免气腹腹腔镜结直肠癌根治术,并与相同病例的开腹组、气腹组相比较,发现气腹组表现为二氧化碳分压、最大吸气压显著升高(P=0.005)及pH下降,与免气腹组相比差异有统计学意义;对心肺功能的监测表明,免气腹组不会对呼吸及循环系统产生严重影响,表明免气腹腹腔镜手术安全、可靠。在肿瘤根治术方面,手术切除肠管长度、清扫淋巴结个数、肿瘤上下缘距肠管切缘距离均达到结直肠癌手术切除范围的要求[9],说明这一新的腹腔镜手术方式完全满足肿瘤根治原则的要求。

3.4腹股沟疝修补术一般来说,腹股沟疝多见于老年患者,常

合并心肺基础疾病不能耐受气腹及全麻相关并发症,使部分具备微创手术指针的老年患者被迫选择开放式手术。免气腹装置利用腹壁机械牵拉为术者提供操作空间,摆脱了全麻和气腹的限制,扩大了腹腔镜行腹股沟疝修补手术的适应证。花荣等[10]报道连续硬膜外麻醉下免气腹腹腔镜成功完成老年人全腹膜外腹股沟疝修补30例,提示免气腹腹腔镜在老年人腹股沟疝手术中应用前景良好。

3.5胃转流术目前,腹腔镜下行迷你胃转流术治疗2型糖尿病

及非病理性肥胖较为普遍[11]。对于部分患者因自身基础疾病的限制不能于气腹腹腔镜下顺利完成Roux-en-Y吻合,但迫于对微创手术的追求,而应用免气腹腹腔镜在操作简便的同时也拓宽了手术适应证,满足了患者的愿望,临床上取得了良好的效果。

4免气腹腹腔镜的局限性及应用展望

免气腹腹腔镜主要缺点在于术野的显露不均衡,其靠外力机

械牵拉形成楔形操作空间,手术难度加大;悬吊装置本身的悬吊棒和横杆也可对手术者造成一定影响;由于暴露不理想,机械拉力过紧,造成皮下腹壁组织的分离,术后患者腹壁疼痛;对于过度肥胖患者,过厚的皮下脂肪导致暴露空间差。有报道发现对部分特别肥胖者,采用平行双克氏针悬吊结合术中患者体位的变动,使空间显露更理想,可保证手术顺利进行[12]。

综上所述,免气腹腹腔镜可避免全麻和气腹引起的诸多并发症,对于组织器官未发育成熟的儿童、妊娠妇女以及合并基础疾

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