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1.案件来源登记表

北流市食品药品监督管理局

案件来源登记表

( )食药监 案源〔 〕 号

案件来源:□监督检查 □投诉/举报 □上级交办 □下级报请

□监督抽验 □移送 □其他

当事人: 地址: 邮编: 法定代表人(负责人)/自然人: 联系电话: 法定代表人(负责人)/自然人身份证号码: 登记时间: 年 月 日 时 分

基本情况介绍:(负责人,案发时间、地点,重要证据,危害后果及其影响等)

附件:(现场检查笔录、投诉举报材料、检测(检验)报告、相关部门移送材料等)

记录人:

年 月 日

处理意见:

负责人:

年 月 日

第1页

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